物联网（Internet of things，IOT）是在互联网概念基础上，将其用户端延伸到物与物、物与人，进行信息交换和通信的一种网络概念。它与大数据、云计算的信息技术整合，应用于健康管理与院前急救中，以提供个性与化的健康管理服务[1]。医院物联网基本建设方案是在互联网医疗基础上，基于数据的采集，同时追踪记录人的全程活动（7天×24小时），将物联网标签收集到的位置和数据类信息统一处理，然后提供相应的反馈和干预。构建体系涉及信息融合传感技术、网络技术、智能计算、自动控制等。
南京鼓楼医院院前急救120借助物联网传感器，通过4G网络将患者的心电图、脉搏、体温等生命体征信息实时传回医院急救中心，实现转运途中专病会诊，入院后即可进入并联临床诊疗进程，缩短发病到入院规范化治疗时间[2]。该运营模式在国内智慧医院建设中广为推进和成熟应用。
1 急诊脑卒中绿色通道运行模式
1.1 建立多学科合作脑卒中绿色通道团队
缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一。急性缺血性脑卒中（AIS）发病后4.5小时静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），6小时内进行血管内治疗取栓是AIS循证医学证据最充分的治疗方式[3]。在传统卒中急诊绿色通道模式下，限于陈旧急救体系，滞后的院前院内急救衔接，医院流程低效等原因，我国接受规范化溶栓和血管内治疗患者比例较低，仅有约 20% 的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，2.4% 的患者进行溶栓[4]。
该院经过深度调研、梳理和探讨，拟定"开展急诊专病多学科合作（MDT），建立系列绿色通道"运营模式，重点推进急诊区域一体化流程改造。在急性缺血性脑卒中绿色通道平台建设中，以急诊科、神经内科、神经外科、影像科、检验科、药学部以及护理部整建"卒中MDT"团队。各科室职责如下：（1）急诊科统筹规划院前急救衔接和区域内绿色通道主体建设，系统培训专病分诊与专病诊室医护人员。（2）神经内科成立高效溶栓与取栓临床团队，负责及时会诊和规范处理。（3）神经外科24小时线上与现场平台会诊，处理疑难病例机械取栓和溶栓失败等并发症。（4）检验科、影像科、药学部、护理部作为通道路径上的通用配套科室，通过将报告出具时间与诊疗供给效能最大化匹配，以显著降低急救院内延迟。
MDT脑卒中绿色通道模式运营1年来，从时间、空间、质量3个维度综合考量管理效果，主要体现在关键重点绩效与质量指标上。如患者到院至接受静脉溶栓时间（door to needle time,DNT）、到达医院后至CT的时间（door to CTA）、到达医院后到再灌注时间（door to perfusion）和并联策略（收费、检验、影像、知情同意）。在卒中黄金6小时抢救进程中，有效的院前120急救衔接，院内迅速明确诊断和团队结构内信息即时通信与数据交换至关重要，这也是该院目前亟待改善和提高的关键，有赖于物联网技术突破时间与信息断层。
1.2 物联网信息技术的应用
在AIS专病绿色通道数据与质量指标闭环管理建设中，通过物联网和移动医疗技术，对急诊专病绿色通道诊疗链业务流和时间流进行规划设置。基于急诊电子病历与住院电子病历，建立卒中临床路径健康档案，实现LIS、PACS、HIS、EMR等临床系统信息整合，可推进卒中绿色通道多学科MDT团队同步协作，有效运行并联急救策略，实现精益医疗可视化管理标准化操作理念，进行预防-院前急救-院内闭环全程线质量与效率管理。
1.2.1 物联网信息技术架构 急诊专病绿色通道平台物联网技术架构图如图1所示。
标签、读写器组成了物联网技术架构的感知互动层。通过条形码、二维码、RFID等技术对患者、医护人员、设备、器械、药品等进行标识、分类，通过多种传感器及医疗设备获取体症、环境等参数，利用读写器采集、处理感知数据，再通过路由器、中继器、基站、网关等实现感知数据的局部传输、汇集、融合和协同处理。物联网AP、交换机组成了该技术架构的网络传输层，是物联网感知与应用的数据链路。它负责完成地址解析、路由服务、网络维护、事务调度等任务，实现感知数据的上传和系统及联动指令的下达。物联网定位服务器通过WIFI、RFID、蓝牙等提供人员设备位置信息。
物联网实现医疗数据异构接入，协议转换，并利用移动通信网络传输设备为应用层提供多网络融合与维护服务。医疗物联网应用终端对医院各场景、环节、部门的数据进行汇集、分析、重构、处理，结合医院急诊流程，对数据进行综合利用。
1.2.2 公众与120卒中移动使用端 公众与120绿色通道是院前急救的重要构成，在卒中黄金6小时中占重要权重，同时基于医院信息安全及隐私考量，设计单向路径封闭app应用环路。公众使用端功能有：卒中科普教育，卒中线上线下诊疗挂号，咨询和远程医疗申请，卒中健康管理档案查询，120卒中"一键"热线等。120卒中使用端功能有："一键"呼叫，患者病例信息与评分，急诊医学继续医疗教育项目，远程医疗呼叫对接等。
1.2.3 医院管理移动使用端 （1）时间管理与空间管理。通过标签腕带扫描记录传递时间与数据进行时间管理和追踪。技术路线为：院前120急救→急诊预检分诊→专病诊室→抢救室、手术室、卒中单元。通道路径全程关键科室与位置进行定位，在移动各种终端呈递追踪，状态共享公示。基于物联网RFID的院前-院内急救衔接空间定位与信息交换处理模式可以有效解决传统模式下因出诊医生经验不足、信息缺乏难以对伤情病情做出准确判断的问题。该模式在院前120急救过程中，通过物联网将患者信息、电子病历检验、检查等信息与院内急诊实现同步传递，享受与医院同等的专家指导，极大提高了抢救成功率。
（2）信息管理。包括数据追踪、存储交换与质量指标监测，以实现卒中患者绿色通道诊疗进程信息时间与空间同步即时传输。技术路线为：分诊评分→急诊电子病历基础上文本与数字信息整合→DSA、手术室影像传输→卒中单元电子病历基础上文本与数字信息整合→质量指标后台监控。院前衔接时，充分利用移动医疗结合HIS、EMR实现预检分诊。卒中救治团队应用指纹等多种方式登陆SOP账号启动诊疗工作。在急诊急救流程中，基于物联网-移动医疗技术与医院HIS、EMR等业务系统实现数据融合，直接获取接待患者、诊断、检查各项数据信息，并最终完成卒中质控与专科评分。
图1 急诊专病绿色通道平台物联网技术架构
通过物联网信息技术的应用，部分急症患者在急救现场或救护车上就己明确了诊断。通过绿色通道直通手术室，急诊预检分诊信息根据不同需求同步至专病诊室、抢救室、手术室或卒中单元，形成数据信息和业务流程的多维度协同。
2 应用成效
该院通过应用物联网与移动技术的助力，优化绿色通道建设路线，强化急诊卒中绿色通道管理，整合医疗资源，改善卒中急救效率，逐步将DNT时间缩短至36.7min，达到国内先进水平，见图2。国家卫生计生委卒中中心自4月份开始，对全国高级卒中中心进行百强动态排名，该院排名也稳步上升，由4月份的61名提升到8月份的第14名，但与国际一流水平该有一定差距。后续改进的重点是应用物联网传感器技术加强院前急救流程的梳理和院前院中的衔接工作。
图2 急诊专病绿色通道应用前后AIS静脉溶栓DNT时间变化情况
3 讨论
3.1 物联网将院前急救120与医院急诊紧密相连
可靠、高效的卒中急诊绿色通道需要重点强化薄弱环节。其中，关键流程控制和技术指导是急诊绿色通道的基本特征。在患者分类中添加卒中专用物联标签，有助于120急救中心识别卒中患者并分配至就近具有条件的救护车，加快卒中患者院前和院内处理与诊治。运转期间急救人员能够通过电子病历传输识别和治疗卒中患者，确定重要生命体征，测量血糖，抽取静脉血样，建立静脉通路，准备可能需要急诊行影像学检查的前期工作，并提前向急诊中心报告患者的状态及相关临床数据。
3.2 信息同步追踪与即时交换缩短DNT时间
疑似卒中患者自进行120救护急救起，卒中绿色通道团队即可通过物联技术同步获取病情资料进行初步分析，并即时分享，同步通知实验室和放射检查室等部门启动急救程序。患者到院后，直接送往CT检查室，卒中绿色通道医生可在运送途中完成初步评估和查体，实验室技术人员取得血样并开始相关检验。CT检查完成后，神经及放射医生直接在CT室完成联合读片，确定适合静脉溶栓的患者在CT检查床上即可开始rt-PA静脉输注，适合桥接取栓的患者同时通知DSA做好手术准备并开始转运。卒中单元同步患者就诊全程信息，根据危险分层和诊疗现状的做好针对性接收准备。 整个过程的有序衔接和信息共享，大大缩短了AIS静脉溶栓DNT时间。
3.3 存在不足
国内针对急救流程的机构范围、数据流向和数据标准化前驱研究，主张以急救健康信息集成和承载健康管理机构、院前急救机构、医疗机构之间流程协同[5-6]。但仅限于概念设计，而在行政协同推进和技术支撑方面尚无突破。本研究仅以南京鼓楼医院区域性急救中心建设为着手点，基于物联网移动医疗技术，探索120院前急救与单体医院间急救前、急救中、急救后的闭环管理，尚有流程节点和功能上的试错修正和拓展。国内普遍急救背景为急救信息记录碎片，孤岛且无统一规范与标准，跨区域、跨业务、跨生命周期特征呈持续动态更新、持续积累。因此，如何与院内电子病历EMR与健康档案EHR进行结构化数据交换与融合是亟待突破的障碍与难点。
我国医疗资源分布不均，需医联体嵌合远程医疗推动医疗资源纵向流动。基于无线物联网的远程脑卒中诊疗服务可为急性脑卒中患者提供远程评估和监控，数字双向传输缩短了危重患者急救时间并推进标准化规范化治疗[7]。该院远程医学会诊中心目前仅孤立运营，并未与集团医联体数据平台形成闭环，下一步将探索和试运营以物联网为基础的远程脑卒中防治网络，提高脑卒中一级、二级和三级防治水平，加强健康管理建设[8]。
4展望
医疗信息化建设将是未来大健康产业的工作重心，可以实现服务资源的共享、整合、协调、优化，从而提高医疗质量和效率，促进医疗管理水平和科学决策，提升医院核心竞争力[9]。物联网应用不仅为智能健康医疗服务带来了机会，也带来了服务模式创新上的挑战。基于物联网的智慧医疗服务，能够实现医疗数据资源的互联互通，改善医疗资源配置不均衡的现状，助力现代医疗服务质量提升。而基于物联网技术的急诊绿色通道建设有望在院前急救、院内多学科并联平台，以云平台"整合服务"和预防保健观点，串联信息流，提供移动健康管理，从而实现全病程管理闭环。
参考文献
[1]陈屹一，裘云庆.基于移动云的急救医疗信息协同平台设计[J].中国医院管理，2014,34（7）：52-54.
[2]Itrat A，Taqui A,Cerejo R,et al.Telemedicine in prehospital stroke evaluation and thrombolysis:Taking stroke. treatment to the doorstep[J].JAMA Neurol,2016,73（2）:162-168.
[3]中华医学会神经病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015,48（4）:246-257.
[4]Liu L,Wang D,Wong K S,et al.Stokeand stoke care in China:Huge burden,significant worklord,and a national priority[J].Stroke,2011（42）:3651-3654.
[5] 李冬冬，苏寿海，徐 玲，等.健康管理与院前急救服务流程和信息集成研究［J］．中国卫生信息管理杂志，2016,13(3):232-236.
[6] 胡外光，陈敏莲.基于互联网的院前急救转运与风险评估信息平台构建[J].中国数字医学，2014,9（6）:55-57.
[7]Ioubert J.How telemedicine enhances stroke patient management:Part I-acute phase[J].European Research in telemedicine.2012,1(3/4):118-124.
[8] 于 娜，李 毅.基于无线物联网的远程脑卒中诊疗服务模式研究[J].中国医院管理，2014,34(12):39-40.
[9] 胡亚琼，丁 俭，姚 品，等.物联网助力现代医疗服务质量的提升[J].中国卫生质量管理，2012,19(1):79-81.
